ਯੂ ਬੀ -04 ਫਾਰਮ ਦੀ ਜਾਣਕਾਰੀ

ਸੰਸਥਾਗਤ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਲਈ ਯੂਨੀਫਾਰਮ ਬਿਲਿੰਗ ਫਾਰਮ

UB-04 ਵਰਦੀ ਬਿਲਿੰਗ ਫਾਰਮ, ਸੈਲਫ ਪੇਪਰ ਸਟੈਂਡਰਡ ਕਲੇਮ ਫਾਰਮ ਤੇ ਲਾਲ ਸਿਆਹੀ ਹੈ ਜੋ ਸੰਸਥਾਗਤ ਪ੍ਰਦਾਤਾਵਾਂ ਦੁਆਰਾ ਦਾਅਵਾ ਬਿਲਿੰਗ ਲਈ ਵਰਤਿਆ ਜਾਂਦਾ ਹੈ. ਹਾਲਾਂਕਿ ਇਹ ਮੈਡੀਕੇਅਰ ਅਤੇ ਮੈਡੀਕੇਡ (ਸੀਐਮਐਸ) ਦੇ ਕੇਂਦਰਾਂ ਦੁਆਰਾ ਵਿਕਸਿਤ ਕੀਤਾ ਗਿਆ ਸੀ, ਇਹ ਸਾਰੇ ਬੀਮਾ ਕੈਰੀਅਰਜ਼ ਦੁਆਰਾ ਵਰਤਿਆ ਜਾਣ ਵਾਲਾ ਮਿਆਰੀ ਫਾਰਮ ਬਣ ਗਿਆ ਹੈ.

ਨੈਸ਼ਨਲ ਯੂਕਫਾਰਮ ਬਿਲਿੰਗ ਕਮੇਟੀ ਅਤੇ ਅਮਰੀਕਨ ਹਾਸਪਿਟਲ ਐਸੋਸੀਏਸ਼ਨ ਦੀ ਡਿਜੀਓਸ਼ਨ ਅਤੇ ਆਧਿਕਾਰਿਕ ਯੂਬੀ-04 ਇਲੈਕਟ੍ਰਾਨਿਕ ਡਾਟਾ ਸੈਟ ਲਈ ਵਿਸ਼ੇਸ਼ਤਾਵਾਂ ਨੂੰ ਸੋਧਣਾ.

ਉਹ UB-04 ਮੈਨੁਅਲ ਪਬਲਿਸ਼ ਕਰਦੇ ਹਨ.

ਯੂ ਬੀ -04 ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰਨ ਵਾਲ ਕੌਣ ਕਰ ਸਕਦਾ ਹੈ?

ਕੋਈ ਵੀ ਸੰਸਥਾਗਤ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਬੀਬੀ -4 ਦੀ ਬਿਲਿੰਗ ਮੈਡੀਕਲ ਦਾਅਵਿਆਂ ਲਈ ਵਰਤ ਸਕਦਾ ਹੈ .

• ਕਮਿਊਨਿਟੀ ਮਾਨਸਿਕ ਹੈਲਥ ਸੈਂਟਰ
• ਵਿਸਤ੍ਰਿਤ ਆਊਟਪੇਸ਼ਟ ਪੁਨਰਵਾਸ ਸੇਵਾ
• ਨਾਜ਼ੁਕ ਪਹੁੰਚ ਹਸਪਤਾਲ
• ਅੰਤਮ-ਪੜਾਅ ਦੀ ਰੇਡੀਅਲ ਬੀਮਾਰੀ ਦੀ ਸੁਵਿਧਾ
• Federally ਯੋਗਤਾ ਪ੍ਰਾਪਤ ਸਿਹਤ ਕੇਂਦਰ
• ਹਿਸਟੋਕੋਪੈਟੀਬੀਟੇਬਲਟੀ ਪ੍ਰਯੋਗਸ਼ਾਲਾ
• ਹੋਮ ਹੈਲਥ ਏਜੰਸੀ
• ਹਾਸਪਾਈਸ
• ਹਸਪਤਾਲ
• ਭਾਰਤੀ ਸਿਹਤ ਸੇਵਾਵਾਂ ਦੀ ਸਹੂਲਤ
• ਅੰਗ ਖਰੀਦਾਰੀ ਸੰਸਥਾ
• ਆਉਟਪੇਸ਼ੇਂਟ ਸਰੀਰਕ ਥੈਰੇਪੀ ਸੇਵਾਵਾਂ
• ਆਕੂਪੇਸ਼ਨਲ ਥੈਰੇਪੀ ਸੇਵਾਵਾਂ
• ਸਪੀਚ ਪੈਥੋਲਿology ਸੇਵਾਵਾਂ
• ਧਾਰਮਿਕ ਗੈਰਮਿਵਿਗਿਆਨੀ ਸਿਹਤ ਸੰਭਾਲ ਸੰਸਥਾਨ
• ਪੇਂਡੂ ਸਿਹਤ ਕਲੀਨਿਕ
• ਸਕਿੱਲਡ ਨਰਸਿੰਗ ਸੁਵਿਧਾ

UB-04 ਦੀ ਤਿਆਰੀ ਲਈ ਸੁਝਾਅ

ਸਹੀ ਅਤੇ ਪੂਰੀ ਤਰ੍ਹਾਂ ਫਾਰਮ ਭਰਨ ਲਈ, ਇਹਨਾਂ ਚੀਜ਼ਾਂ ਦੀ ਜਾਂਚ ਕਰੋ:

• ਇਹ ਪਤਾ ਕਰਨ ਲਈ ਕਿ ਕਿਹੜਾ ਡੇਟਾ ਲੋੜੀਂਦਾ ਹੈ, ਹਰੇਕ ਬੀਮਾ ਭੁਗਤਾਨ ਕਰਤਾ ਤੋਂ ਪਤਾ ਕਰੋ.
• ਇਹ ਸੁਨਿਸਚਿਤ ਕਰੋ ਕਿ ਸਾਰੇ ਖੇਤਰ ਸਹੀ ਖੇਤਰਾਂ ਵਿੱਚ ਸਹੀ ਅਤੇ ਸਹੀ ਢੰਗ ਨਾਲ ਦਾਖਲ ਹਨ.
• ਦਾਖਲ ਹਸਪਤਾਲ ਅਤੇ ਬਾਹਰੀ ਰੋਗੀ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਜ਼ਿਆਦਾਤਰ ਹਿਦਾਇਤਾਂ ਇੱਕੋ ਜਿਹੀਆਂ ਹਨ ਖਾਸ ਵੇਰਵੇ ਲਈ ਯੂਨੀਫਾਰਮ ਬਿਲਿੰਗ ਗਾਈਡ ਦੇਖੋ.

• ਬੀਮਾ ਜਾਣਕਾਰੀ ਭਰੋ ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਮਰੀਜ਼ ਦਾ ਨਾਂ ਬਿਲਕੁਲ ਉਸੇ ਤਰ੍ਹਾਂ ਹੁੰਦਾ ਹੈ ਜਿਵੇਂ ਬੀਮਾ ਕਾਰਡ ਤੇ ਹੁੰਦਾ ਹੈ.
• ਲੋੜ ਪੈਣ 'ਤੇ ਸੋਧਕ ਕੋਡ (ਆਈਸੀਡੀ -9 ਜਾਂ ਆਈਸੀਡੀ -10) ਅਤੇ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਕੋਡ (ਸੀ.ਪੀ.ਟੀ. / ਐਚਸੀਪੀਸੀਐਸ) ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰੋ.
• ਸੇਵਾ ਸੁਵਿਧਾ ਸਥਾਨ ਖੇਤਰ ਲਈ ਕੇਵਲ ਸਰੀਰਕ ਪਤਾ ਹੀ ਵਰਤੋ.
• ਐਨ ਪੀ ਆਈ ਜਾਣਕਾਰੀ ਨੂੰ ਸ਼ਾਮਲ ਕਰਨਾ ਨਾ ਭੁੱਲੋ ਜਿੱਥੇ ਸੰਕੇਤ ਹੋਏ.

ਵਧੇਰੇ ਵੇਰਵੇ ਸਹਿਤ ਹਦਾਇਤਾਂ www.cms.gov ਜਾਂ www.nubc.org 'ਤੇ ਮਿਲ ਸਕਦੀਆਂ ਹਨ

ਯੂ ਬੀ -04 ਦੇ ਖੇਤਰ

ਇੱਕ ਯੂ ਬੀ -4 ਵਿੱਚ 81 ਖੇਤਰ ਹਨ ਜਾਂ ਲਾਈਨਾਂ ਹਨ ਜਿਵੇਂ ਕਿ ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ ਜਾਂ "FL". ਹਰ ਇੱਕ ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ ਦਾ ਇੱਕ ਵਿਲੱਖਣ ਮਕਸਦ ਹੁੰਦਾ ਹੈ.

• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 1 ਬਿਲਿੰਗ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦਾ ਨਾਮ, ਗਲੀ ਦਾ ਪਤਾ, ਸ਼ਹਿਰ, ਰਾਜ, ਜ਼ਿਪ, ਟੈਲੀਫੋਨ, ਫੈਕਸ, ਅਤੇ ਦੇਸ਼ ਕੋਡ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 2 ਬਿਲਿੰਗ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਦਾ ਨਾਂ, ਪਤਾ, ਸ਼ਹਿਰ, ਰਾਜ, ਜ਼ਿਪ, ਅਤੇ ID, ਜੇ ਇਹ ਫੀਲਡ 1 ਤੋਂ ਵੱਖਰਾ ਹੈ ਤਾਂ
• ਫ਼ਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 3 ਤੁਹਾਡੀ ਸਹੂਲਤ ਲਈ ਮਰੀਜ਼ ਕੰਟਰੋਲ ਨੰਬਰ ਅਤੇ ਮੈਡੀਕਲ ਰਿਕਾਰਡ ਨੰਬਰ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 4 ਬਿੱਲ ਦਾ ਟੂਲ (ਟੀ.ਬੀ.) ਨੈਸ਼ਨਲ ਯੂਨੀਫਾਰਮ ਬਿਲਿੰਗ ਕਮੇਟੀ ਦਿਸ਼ਾ ਨਿਰਦੇਸ਼ਾਂ ਅਨੁਸਾਰ ਇਹ ਚਾਰ ਅੰਕਾਂ ਦਾ ਕੋਡ ਜ਼ੀਰੋ ਨਾਲ ਸ਼ੁਰੂ ਹੁੰਦਾ ਹੈ.
• ਫ਼ਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 5 ਤੁਹਾਡੀ ਸਹੂਲਤ ਲਈ ਸੰਘੀ ਟੈਕਸ ਨੰਬਰ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 6 MMDDYY ਫਾਰਮੈਟ ਵਿਚ, ਦਾਅਵੇ ਤੇ ਸ਼ਾਮਲ ਕੀਤੀ ਸੇਵਾ ਲਈ ਅਤੇ ਤਰੀਕਾਂ ਦੁਆਰਾ ਬਿਆਨ.
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 7 ਵਰਤੋਂ ਵਿੱਚ ਨਹੀਂ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 8 ਮਰੀਜ਼ ਦਾ ਨਾਮ ਅਖੀਰਲਾ, ਪਹਿਲਾ, ਐਮਆਈ ਫਾਰਮੈਟ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 9 ਰੋਗੀ ਸੜਕ ਦਾ ਪਤਾ, ਸ਼ਹਿਰ, ਰਾਜ, ਜ਼ਿਪ, ਅਤੇ ਦੇਸ਼ ਕੋਡ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 10 MMDDCCYY ਫਾਰਮੈਟ ਵਿਚ ਮਰੀਜ਼ ਜਨਮ ਮਿਤੀ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 11 ਰੋਗੀ ਲਿੰਗ - ਐਮ, ਐਫ, ਜਾਂ ਯੂ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 12 MMDDCCYY ਫਾਰਮੇਟ ਵਿਚ ਦਾਖ਼ਲਾ ਦੀ ਤਾਰੀਖ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 13 ਦਾਖਲੇ ਲਈ ਦੋ ਅੰਕਾਂ ਦਾ ਕੋਡ 00 ਦੀ ਵਰਤੋ ਅੱਧੀ ਰਾਤ ਤੋਂ 23 ਵਜੇ 11 ਵਜੇ ਲਈ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 14 ਦੌਰੇ ਦਾ ਪ੍ਰਕਾਰ: 1 ਐਮਰਜੈਂਸੀ ਲਈ, 2 ਜ਼ਰੂਰੀ ਲਈ, 3 ਚੋਣਵੇਂ ਲਈ, 4 ਨਵਜੰਮੇ ਬੱਚਿਆਂ ਲਈ, ਟਰੌਮਾ ਲਈ 5, 9 ਜਾਣਕਾਰੀ ਉਪਲਬਧ ਨਾ ਹੋਣ ਲਈ

• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 15 ਮੁੱਢ ਦੇ ਪੁਆਇੰਟ (ਦਾਖ਼ਲੇ ਦਾ ਸਰੋਤ)
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 17 ਐਨਬੀਸੀਸੀ ਮੈਨੂਅਲ ਤੋਂ ਦੋ ਅੰਕਾਂ ਦੇ ਕੋਡ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰਦਿਆਂ ਡਿਸਚਾਰਜ ਸਥਿਤੀ.
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 18-28 ਕੰਡੀਸ਼ਨ ਕੋਡ, ਐਨਬਿਕ ਮੈਨੂਅਲ ਤੋਂ 11 ਸੰਕੇਤ ਲਈ ਦੋ-ਅੰਕਾਂ ਦੇ ਕੋਡ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਕਰਦੇ ਹਨ.
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 29 ਐਕਸੀਡੈਂਟ ਸਟੇਟ (ਜੇ ਲਾਗੂ ਹੋਵੇ) ਦੋ ਅੰਕਾਂ ਵਾਲਾ ਰਾਜ ਕੋਡ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 30 ਵਰਤੋਂ ਵਿੱਚ ਨਹੀਂ ਹੈ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 31-34 ਕੋਡ ਦੇ ਲਈ NUBC ਮੈਨੂਅਲ ਦੀ ਵਰਤੋਂ ਨਾਲ ਮੌਕਿਆਂ ਦੇ ਕੋਡ ਅਤੇ ਤਾਰੀਖ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 35-36 MMDDYY ਫਾਰਮੇਟ ਦੀ ਮੌਜੂਦਗੀ ਦੇ ਸਪੈਨ ਕੋਡ ਅਤੇ ਤਾਰੀਖ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 37 ਵਰਤੋਂ ਵਿੱਚ ਨਹੀਂ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 38 ਜ਼ਿੰਮੇਵਾਰ ਪਾਰਟੀ ਦਾ ਨਾਮ ਅਤੇ ਪਤਾ

• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 39-41 ਐਨਯੂਬੀਸੀ ਮੈਨੂਅਲ ਤੋਂ ਵਿਸ਼ੇਸ਼ ਹਾਲਤਾਂ ਲਈ ਵੈਲਯੂ ਕੋਡ ਅਤੇ ਮਾਤਰਾ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 42 ਐਨਬਿਕ ਮੈਨੂਅਲ ਤੋਂ ਰੈਵੇਨਿਊ ਕੋਡ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 43 ਰੈਵੇਨਿਊ ਕੋਡ ਦਾ ਵਰਣਨ, ਤਫ਼ਤੀਸ਼ ਕਰਨ ਵਾਲੀ ਡਿਵਾਈਸ ਛੋਟ (ਆਈਡੀਈ) ਨੰਬਰ, ਜਾਂ ਮੈਡੀਕੇਡ ਡਰੱਗ ਰੀਬੇਟ ਐਨਡੀਸੀ (ਨੈਸ਼ਨਲ ਡਰੱਗ ਕੋਡ)
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 44 ਐਚਸੀਪੀਸੀਐਸ (ਹੈਲਥਕੇਅਰ ਕਾਮਨ ਪ੍ਰੋਸੀਜਰ ਕੋਡਿੰਗ ਸਿਸਟਮ), ਰਿਹਾਇਸ਼ ਦੀਆਂ ਦਰਾਂ, ਐਚਆਈਪੀपीएस (ਸਿਹਤ ਬੀਮਾ ਸੰਭਾਵੀ ਭੁਗਤਾਨ ਪ੍ਰਣਾਲੀ) ਰੇਟ ਕੋਡ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 45 ਸੇਵਾ ਤਾਰੀਖ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 46 ਸਰਵਿਸ ਇਕਾਈਆਂ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 47 ਕੁੱਲ ਖਰਚੇ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 48 ਗੈਰ-ਕਵਰ ਕੀਤੇ ਗਏ ਖਰਚੇ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 49 Page_of_ ਅਤੇ ਰਚਨਾ ਦੀ ਮਿਤੀ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 50 ਪੇਅਰ ਦੀ ਪਹਿਚਾਣ (ਏ) ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ, (ਬੀ) ਸੈਕੰਡਰੀ ਅਤੇ (ਸੀ) ਟੈਰੇਟਰੀ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 51 ਹੈਲਥ ਪਲਾਨ ID (ਏ) ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ, (ਬੀ) ਸੈਕੰਡਰੀ ਅਤੇ (ਸੀ) ਟੈਰੇਟਰੀ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 52 ਜਾਣਕਾਰੀ ਜਾਰੀ ਕਰਨਾ (ਏ) ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ, (ਬੀ) ਸੈਕੰਡਰੀ ਅਤੇ (ਸੀ) ਟੈਰੇਟਰੀ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 53 ਲਾਭਾਂ ਦੀ ਨਿਯੁਕਤੀ (ਏ) ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ, (ਬੀ) ਸੈਕੰਡਰੀ, ਅਤੇ (ਸੀ) ਟੈਰੇਟਰੀ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 54 ਪੁਰਾਣਾ ਭੁਗਤਾਨ (ਏ) ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ, (ਬੀ) ਸੈਕੰਡਰੀ ਅਤੇ (ਸੀ) ਟੈਰੇਟਰੀ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 55 ਅਨੁਮਾਨਿਤ ਰਾਸ਼ੀ ਦਾ ਭੁਗਤਾਨ (ਏ) ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ, (ਬੀ) ਸੈਕੰਡਰੀ ਅਤੇ (ਸੀ) ਟੈਰੇਟਰੀ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 56 ਬਿੱਲਿੰਗ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਨੈਸ਼ਨਲ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਪਛਾਣਕਰਤਾ (ਐਨ ਪੀ ਆਈ)
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 57 ਹੋਰ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ID (A) ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ, (ਬੀ) ਸੈਕੰਡਰੀ, ਅਤੇ (ਸੀ) ਟੈਰੇਟਰੀ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 58 ਬੀਮਾਯੁਕਤ ਦਾ ਨਾਂ (ਏ) ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ, (ਬੀ) ਸੈਕੰਡਰੀ ਅਤੇ (ਸੀ) ਟੈਰੇਟਰੀ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 59 ਰੋਗੀ ਦਾ ਰਿਸ਼ਤਾ (ਏ) ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ, (ਬੀ) ਸੈਕੰਡਰੀ ਅਤੇ (ਸੀ) ਟੈਰੇਟਰੀ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 60 ਬੀਮਾਯੁਕਤ ਦੀ ਵਿਲੱਖਣ ਪਛਾਣ (A) ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ, (ਬੀ) ਸੈਕੰਡਰੀ ਅਤੇ (ਸੀ) ਟੈਰੇਟਰੀ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 61 ਬੀਮਾ ਗਰੁੱਪ ਦਾ ਨਾਂ (ਏ) ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ, (ਬੀ) ਸੈਕੰਡਰੀ ਅਤੇ (ਸੀ) ਟੈਰੇਟਰੀ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 62 ਬੀਮਾ ਗਰੁੱਪ ਨੰਬਰ (ਏ) ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ, (ਬੀ) ਸੈਕੰਡਰੀ ਅਤੇ (ਸੀ) ਟੈਰੇਟਰੀ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 63 ਟ੍ਰੀਟਮੈਂਟ ਅਥਾਰਿਟੀ ਕੋਡ (ਏ) ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ, (ਬੀ) ਸੈਕੰਡਰੀ ਅਤੇ (ਸੀ) ਟੈਰੇਟਰੀ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 64 ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਕੰਟਰੋਲ ਨੰਬਰ ਜਿਸ ਨੂੰ ਅੰਦਰੂਨੀ ਨਿਯੰਤ੍ਰਣ ਨੰਬਰ ਵੀ ਕਿਹਾ ਜਾਂਦਾ ਹੈ (ਏ) ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ, (ਬੀ) ਸੈਕੰਡਰੀ ਅਤੇ (c) ਤਰੱਕੀ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 65 ਬੀਮਤ ਦੇ ਰੁਜ਼ਗਾਰਦਾਤਾ ਦਾ ਨਾਂ (ਏ) ਪ੍ਰਾਇਮਰੀ, (ਬੀ) ਸੈਕੰਡਰੀ, ਅਤੇ (ਸੀ) ਟੈਰੇਟਰੀ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 66 ਨਿਦਾਨ ਕੋਡ (ਆਈਸੀਡੀ)
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 67 ਪ੍ਰਿੰਸੀਪਲ ਨਿਦਾਨ ਕੋਡ, ਦੂਜੇ ਤਸ਼ਖ਼ੀਸ ਅਤੇ ਦਾਖਲੇ ਤੇ ਮੌਜੂਦ (ਪੀਓਏ) ਸੂਚਕ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 68 ਵਰਤੋਂ ਵਿੱਚ ਨਹੀਂ ਹੈ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 70 ਵਿਜ਼ਿਟ ਕੋਡ ਲਈ ਮਰੀਜ਼ ਦਾ ਕਾਰਨ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 71 ਸੰਭਾਵੀ ਭੁਗਤਾਨ ਸਿਸਟਮ (ਪੀ ਪੀ ਐਸ) ਕੋਡ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 72 ਸੱਟ ਕੋੜਾ ਅਤੇ ਪੀਓਏ ਸੂਚਕ ਦਾ ਬਾਹਰੀ ਕਾਰਨ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 73 ਵਰਤੋਂ ਵਿੱਚ ਨਹੀਂ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 74 ਹੋਰ ਵਿਧੀ ਕੋਡ ਅਤੇ ਤਾਰੀਖ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 75 ਵਰਤੋਂ ਵਿੱਚ ਨਹੀਂ ਹੈ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 76 ਪ੍ਰਦਾਨ ਕਰਨ ਵਾਲੇ ਐਨ ਪੀ ਆਈ, ਆਈਡੀ, ਕੁਆਲੀਫਾਈਰਜ਼, ਅਤੇ ਅਖੀਰਲੇ ਅਤੇ ਪਹਿਲੇ ਨਾਮ ਤੇ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 77 ਓਪਰੇਟਿੰਗ ਡਾਕਟਰ ਐਨਪੀਆਈ, ਆਈਡੀ, ਕੁਆਲੀਫਾਈਰਜ਼, ਅਤੇ ਆਖਰੀ ਅਤੇ ਪਹਿਲੇ ਨਾਮ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 78 ਹੋਰ ਪ੍ਰਦਾਤਾ NPI, ID, ਕੁਆਲੀਫਾਈਰਜ਼, ਅਤੇ ਅਖੀਰਲਾ ਅਤੇ ਪਹਿਲੇ ਨਾਮ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 79 ਹੋਰ ਪ੍ਰਦਾਤਾ ਐਨਪੀਆਈ, ਆਈਡੀ, ਕੁਆਲੀਫਾਈਰਜ਼, ਅਤੇ ਅਖੀਰਲਾ ਅਤੇ ਪਹਿਲੇ ਨਾਮ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 80 ਰੀਮੈਂਕਾਂ
• ਫਾਰਮ ਲੋਕੇਟਰ 81 ਟੈਕਨਾਲੋਜੀ ਕੋਡ ਅਤੇ ਕੁਆਲੀਫਾਇਰ